YΠΝΟΣ ΚΑΙ ΕΠΙΛΗΨΙΑ

Nancy Foldvary-Schaefer, D.O.,1 και Madeleine Grigg-Damberger, M.D.2
YΠΝΟΣ ΚΑΙ ΕΠΙΛΗΨΙΑ
Sleep and Epilepsy

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

Πάνω από ένας αιώνας επιστημονικής έρευνας έχει επιβεβαιώσει τις θεμελιώδης συνδέσεις μεταξύ του ύπνου και της επιληψίας. Οι επιληπτικές κρίσεις και ορισμένα αντιεπιληπτικά φάρμακα επηρεάζουν με ανεπιθύμητο τρόπο τη συνέχεια του ύπνου. Ωστόσο, ο ύπνος μπορεί να κατακερματίζεται και απουσία επιληπτικών κρίσεων ή φαρμάκων, υποδηλώνοντας ότι η αστάθεια του ύπνου μπορεί να αποτελεί εγγενές συστατικό συγκεκριμένων μορφών επιληψίας. Με τη σειρά της, η αστάθεια του ύπνου μπορεί να προάγει τις επιληπτικές κρίσεις, σχηματίζοντας έτσι ένα φαύλο κύκλο. Η στέρηση ύπνου προκαλεί επιληπτικές κρίσεις και επιληπτικόμορφες εκφορτίσεις σε ορισμένα άτομα με επιληψία. Ο συγχρονισμένος ύπνος της φάσης των μη ταχέων οφθαλμικών κινήσεων (NREM) ευοδώνει τις επιληπτικές κρίσεις, ενώ η αποσυγχρονισμένη φάση των ταχέων οφθαλμικών κινήσεων (REM) του ύπνου μειώνει τις πιθανότητες εμφάνισης επιληπτικών κρίσεων. Το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα κατά τον ύπνο (ΗΕΓ ύπνου) είναι χρήσιμο στη διάγνωση και τον εντοπισμό της εστιακής προέλευσης της επιληψίας, καθώς κατά τον ύπνο μπορεί να εμφανιστούν νέες επιληπτικές εστίες, ενώ κατά τη φάση REM του ύπνου μπορεί να καταδειχθούν με πιο λεπτομερή τρόπο τα όρια της πρωτοπαθούς εστίας. Η πολυ-υπνογραφία με εκτεταμένο συνδυασμό ηλεκτροεγκεφαλογραφικών ηλεκτροδίων βοηθά στη διάκριση μεταξύ επιληπτικών κρίσεων και παραϋπνιών, καθώς και στη διάγνωση των πρωτοπαθών διαταραχών ύπνου οι οποίες μπορεί να επιδεινώνουν τις επιληπτικές κρίσεις, όπως είναι η άπνοια του ύπνου. Η θεραπεία της άπνοιας του ύπνου μπορεί να οδηγήσει σε βελτίωση του ελέγχου των επιληπτικών κρίσεων. Οι παρατηρήσεις αυτές τονίζουν τη σημασία του ύπνου κατά τη διάγνωση και θεραπεία των ατόμων με επιληψία.

Λέξεις - κλειδιά: ύπνος, επιληψία, επιληπτικές κρίσεις, μεσοκριτικές εκφορτίσεις, διαταραχές ύπνου.

[Sleep, epilepsy, seizures, interictal discharges, sleep disorders]

Η σχέση μεταξύ ύπνου και επιληψίας έχει αναγνωρισθεί από τα αρχαία χρόνια. Στη σύγχρονη εποχή, η χρήση της πολυ-υπνογραφίας (PSG) και του συνεχούς εικονο-ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος («βιντεο-ΗΕΓ») [video electroencephalogram monitoring] έχει επεκτείνει τις πρώτες κλινικές παρατηρήσεις. Στο παρόν άρθρο διαπραγματευόμαστε τις πιο τεκμηριωμένες σχέσεις μεταξύ ύπνου και επιληψίας.

ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΕΠΙΛΗΠΤΙΚΩΝ ΚΡΙΣΕΩΝ ΚΑΤΑ ΤΟΝ ΚΥΚΛΟ ΥΠΝΟΥ-ΕΓΡΗΓΟΡΣΗΣ

Η πρώιμη έρευνα στον ύπνο και την επιληψία επικεντρωνόταν στη σχέση των επιληπτικών κρίσεων με την ώρα που εμφανίζονται ή με τον ύπνο, προερχόμενη κυρίως από παρατηρήσεις πασχόντων από επιληψία που νοσηλεύονταν σε ιδρύματα. Μεταξύ των προγενέστερων ευρημάτων, ήταν το ότι σχεδόν τα 2/3 των επιληπτικών κρίσεων εμφανίζονταν μεταξύ 8ης βραδινής και 8ης πρωινής ώρας, ενώ ένας ανεπαρκής ύπνος φαινόταν ότι ενεργοποιεί τις επιληπτικές κρίσεις.1 Ο Gowers σημείωνε ότι το 21% των 850 ασθενών με επιληπτικές κρίσεις που νοσηλεύονταν σε ένα ίδρυμα τις εμφάνιζε τελευταίες αποκλειστικά κατά τη νύχτα, το 42% μόνο κατά τη διάρκεια της ημέρας και το υπόλοιπο 37% είτε κατά τη νύχτα είτε κατά την ημέρα.2 Οι νυχτερινές επιληπτικές κρίσεις συνηθέστερα εμφανίζονται κατά το τέλος της περιόδου ύπνου (5-6π.μ) και λιγότερο συχνά 1 έως 2 ώρες μετά την έναρξη του ύπνου, ενώ οι κρίσεις με ημερήσιο χαρακτήρα φαίνεται να συσσωρεύονται νωρίς το πρωί και αργά το απόγευμα. Τα ευρήματα αυτά οδήγησαν στο συμπέρασμα ότι η αιχμή της χρονικής κατανομής των επιληπτικών κρίσεων εμφανίζεται σε συνάρτηση με την επέλευση του ύπνου και την αφύπνιση.3

Δεκαετίες αργότερα, ο Janz ανέλυσε το χρόνο φάσης επιληπτικών κρίσεων σε 2825 ασθενείς και διαπίστωσε ότι οι γενικευμένες τονικο-κλονικές (ΓΤΚ) επιληπτικές κρίσεις εμφανίζονταν κατά τον ύπνο στο 44%, κατά την αφύπνιση στο 33% και με τυχαίο τρόπο στο 23% των περιπτώσεων.4 Είχε την αίσθηση ότι αυτή η ταξινόμηση είχε αιτιολογική σημασία, καθώς «οι επιληψίες της αφύπνισης» [awakening epilepsies] ήταν λιγότερο πιθανό να μην έχουν κάποιο γνωστό οργανικό αίτιο (10%) ενώ οι επιληψίες του ύπνου ή οι τυχαίες επιληψίες είχαν πιο συχνά οργανικό αίτιο (23% και 54%, αντίστοιχα). Αρκετά επιληπτικά σύνδρομα χαρακτηρίζονται από επιληπτικές κρίσεις που εμφανίζονται κυρίως ή αποκλειστικά κατά τον ύπνο ή κατά την αφύπνιση, όπως φαίνεται στον πίνακα 1.

-----------------------------------------------------------

Πίνακας 1. Επιληψίες ανάλογα με την κατάσταση ως προς τον ύπνο

-----------------------------------------------------------

Οι Gibberd και Bateson μελέτησαν τη φυσική ιστορία των σχετιζόμενων με τον ύπνο επιληψιών που παρατηρήθηκαν στο 12% των 645 ασθενών τους.5 Διαπίστωσαν ότι το 30% των επιληψιών του ύπνου μετατράπηκαν είτε σε μικτές (εμφανιζόμενες τόσο κατά τον ύπνο όσο και κατά την εγρήγορση) είτε σε αποκλειστικά εμφανιζόμενες κατά την εγρήγορση, ενώ το 30% υφέθηκαν. Το 61% των ασθενών που η νόσος τους εξελίχθηκε σε εμφάνιση επιληπτικών κρίσεων αποκλειστικά κατά την εγρήγορση σημείωσαν την παραπάνω εξέλιξη εντός 2 ετών από την παρατήρηση. Σε μια πιο πρόσφατη μελέτη, το 7,5% των 1200 ασθενών εμφάνιζε επιληπτικές κρίσεις αποκλειστικά κατά τον ύπνο, μόνο 11% εκ των οποίων ανέπτυξε κρίσεις κατά την εγρήγορση, τυπικά εντός 2 ετών από την πρώτη νυχτερινή επιληπτική κρίση.6 Η αιφνίδια διακοπή ενός φαρμάκου και η πολυθεραπεία αποτελούσαν παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση επιληπτικών κρίσεων κατά την εγρήγορση.

Η χρήση του συνεχούς εικονο-ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος και η επιτυχής χειρουργική εκτομή έχουν προοδεύσει, από τις παλαιότερες παρατηρήσεις και μετά. Οι επιληπτικές κρίσεις στους ασθενείς με επιληψίες του μετωπιαίου λοβού τυπικά εμφανίζονται κατά τον ύπνο, σχεδόν αποκλειστικά κατά τη διάρκεια της φάσης NREM.7,8 Από 600 εστιακής προέλευσης επιληπτικές κρίσεις που καταγράφηκαν σε μια μελέτη, το 43% εμφανίστηκαν κατά τον ύπνο, η πλειονότητα εκ των οποίων κατά το στάδιο 1 (23%) και κατά το στάδιο 2 (62%), ενώ καμία δεν εμφανίστηκε κατά τον ύπνο REM.8 Ο ύπνος φαίνεται ότι ενεργοποιεί τις μετωπιαίες επιληπτικές κρίσεις πιο πολύ σε σχέση με τις κροταφικές.7,8 Η δευτεροπαθής γενίκευση των εστιακής έναρξης επιληπτικών κρίσεων τείνει να εμφανίζεται πιο συχνά κατά τη διάρκεια του ύπνου (28%) σε σύγκριση με την εγρήγορση (18%) ενώ οι επιληπτικές κρίσεις του μετωπιαίου λοβού τείνουν να μην γενικεύονται δευτεροπαθώς κατά τη διάρκεια του ύπνου.7-10

Ο χρόνος εμφάνισης επιληπτικών κρίσεων στις επιληψίες εστιακής προέλευσης φαίνεται ότι δέχεται κιρκαδιανού τύπου επιρροές, ανάλογα με τον τύπο και την εντόπιση της επιληπτικής εστίας. Οι επιληπτικές κρίσεις έσω κροταφικής προέλευσης μπορεί να είναι ιδιαίτερα επιρρεπείς στις παραπάνω επιδράσεις. Σε μια μελέτη που συνέκρινε το χρόνο εμφάνισης επιληπτικών κρίσεων μεταξύ ασθενών με επιληψία του έσω κροταφικού λοβού, επιληψία μη κροταφικής προέλευσης και επιληψία του κροταφικού λοβού εξαιτίας δομικής βλάβης, όσοι εμφάνιζαν επιληψία του έσω κροταφικού λοβού είχαν διπλάσιες επιληπτικές κρίσεις κατά τη διάρκεια των ωρών της «ημέρας» (7 π.μ. έως 7 μ.μ.), σε σχέση με τις ώρες της «νύχτας», με μέγιστη συχνότητα εμφάνισης στις 3:00 μ.μ.11 Αντίθετα, οι επιληπτικές κρίσεις σε ασθενείς με επιληψία εξωκροταφικής προέλευσης ή με δομική βλάβη κροταφικής εντόπισης εμφανίζονται με τυχαίο τρόπο, με μέγιστη συχνότητα νωρίς το πρωί συνήθως συσχετιζόμενες με την αφύπνιση, υποδηλώνοντας την απουσία κιρκαδιανών επιρροών. Άλλοι ερευνητές διαπίστωσαν ότι το 41% των εξωκροταφικών επιληπτικών κρίσεων ξεκινούσαν κατά τη διάρκεια του ύπνου, έναντι 19% των επιληπτικών κρίσεων του κροταφικού λοβού.10 Στη μελέτη αυτή, σχεδόν οι μισές από τις επιληπτικές κρίσεις του κροταφικού λοβού εμφανίζονταν μεταξύ 3π.μ και 7 μ.μ, ενώ ένα συγκρίσιμο ποσοστό εξωκροταφικών επιληπτικών κρίσεων εμφανίζονταν μεταξύ 7 μ.μ και 11 μ.μ.

ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ ΣΤΙΣ ΜΕΣΟΚΡΙΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΗΠΤΙΚΟΜΟΡΦΕΣ ΕΚΦΟΡΤΙΣΕΙΣ

Το 1947, οι Gibbs και Gibbs ήταν οι πρώτοι που μελέτησαν με συστηματικό τρόπο τη διαγνωστική απόδοση και την εντοπιστική αξία της καταγραφής ύπνου στο ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ).12 Μεταξύ 500 ασθενών με επιληψία, μεσοκριτικές επιληπτικόμορφες εκφορτίσεις [interictal epileptiform discharges] παρατηρήθηκαν στο 36% των ΗΕΓ εγρήγορσης, αυξανόμενες στο 82% κατά τη διάρκεια του ύπνου. Ο ύπνος ενεργοποιούσε πρόσθετες επιληπτικές εστίες σε ορισμένους ασθενείς οι οποίοι παρουσίαζαν μόνο μια εστία κατά τη διάρκεια της εγρήγορσης. Η ανίχνευση των επιληπτικόμορφων εκφορτίσεων καταγράφοντας τον ύπνο ήταν μεγαλύτερη σε ασθενείς με ψυχοκινητικές επιληπτικές κρίσεις, καθώς και σε αυτούς που εμφάνιζαν αφαιρέσεις (petit mal). Οι ασθενείς με ψυχοκινητικές κρίσεις εμφάνιζαν συχνά φυσιολογικό ΗΕΓ εγρήγορσης, ενώ το 95% εμφάνιζε μεσοκριτικές επιληπτικόμορφες εκφορτίσεις κατά τον ύπνο. Το ενδιαφέρον σε αυτόν τον ερευνητικό τομέα, ηλικίας δεκαετιών, έχει γεννήσει αναρίθμητες δημοσιεύσεις σχετικά με τις επιδράσεις του ύπνου στο ΗΕΓ, στα πλαίσια της επιληψίας.

Επιδράσεις του ύπνου στις μεσοκριτικές επιληπτικόμορφες εκφορτίσεις στις επιληψίες εστιακής έναρξης

Πολλές μελέτες έχουν αποδείξει ότι η φάση NREM του ύπνου ενεργοποιεί τις μεσοκριτικές επιληπτικόμορφες εκφορτίσεις σε επιληψίες εστιακής έναρξης.13-15 Οι μεσοκριτικές αιχμές αυξάνουν κατά την έναρξη του ύπνου, φτάνοντας στο μέγιστό τους κατά τη φάση NREM 3, ενώ ακολούθως μειώνονται κατά τη φάση REM σε επίπεδα χαμηλότερα από αυτά της εγρήγορσης (Πίνακας 2). Το πεδίο εντόπισης μιας μεσοκριτικής εκφόρτισης τυπικά διευρύνεται κατά τη διάρκεια της φάσης NREM του ύπνου και σε περιπτώσεις συνοδεύεται σε νέες εστίες, ενώ γίνεται πιο διάχυτο στη φάση NREM 3, σε σύγκριση με τις φάσεις NREM 1 και 2 και πιο περιορισμένο κατά τη διάρκεια της φάσης REM του ύπνου. Η έκταση και η πλαγίωση των μεσοκριτικών επιληπτικόμορφων εκφορτίσεων κατά τη διάρκεια της φάσης REM του ύπνου είναι χρήσιμα στοιχεία για την επιβεβαίωση της θέσης της κύριας επιληπτικής εστίας σε ασθενείς με μη φαρμακολογικά αντιμετωπίσιμη [intractable] επιληψία του κροταφικού λοβού.13,14

-----------------------------------------------------------

Πίνακας 2. Επιδράσεις του σταδίου ύπνου στις επιληπτικές κρίσεις και στις μεσοκριτικές εκφορτίσεις εστιακής έναρξης κατά την επιληψία1

-------------------------------------------------------------

Επιδράσεις του ύπνου στις μεσοκριτικές επιληπτικόμορφες εκφορτίσεις στις ιδιοπαθείς γενικευμένες επιληψίες

Οι ασθενείς με ιδιοπαθή γενικευμένη επιληψία παρουσιάζουν επίσης διακύμανση στην εμφάνιση των μεσοκριτικών επιληπτικόμορφων εκφορτίσεων κατά τον ύπνο ή κατά την εγρήγορση, αν και ο ύπνος αποτελεί λιγότερο σημαντικό ενεργοποιητικό παράγοντα στις περισσότερες ιδιοπαθείς γενικευμένες επιληψίες, διότι οι μεσοκριτικές επιληπτικόμορφες εκφορτίσεις συνήθως είναι παρούσες κατά το ΗΕΓ εγρήγορσης.12 Ο ύπνος ενεργοποιεί περαιτέρω τις μεσοκριτικές επιληπτικόμορφες εκφορτίσεις σε ασθενείς με αφαιρέσεις και / ή ΓΤΚ επιληπτικές κρίσεις.12,16 Τυπικά, οι αιχμές αυξάνονται κατά την έναρξη του ύπνου, με προοδευτικό τρόπο, στη διάρκεια του σταδίου ΝREM 3, μειώνονται απότομα κατά το στάδιο REM και αυξάνονται εκ νέου κατά το πρωί μετά την αφύπνιση. Κατά τη διάρκεια του ύπνου NREM, οι γενικευμένες εκφορτίσεις αιχμής -κύματος συχνά γίνονται πιο αποδιοργανωμένες, αυξάνονται σε ύψος και επιβραδύνονται σε συχνότητα, ορισμένες φορές με την προσθήκη πολυαιχμών, ενώ η μορφολογία τους κατά τη φάση REM είναι παρόμοια με αυτή της εγρήγορσης.16 Το ΗΕΓ γίνεται πιο παθολογικό μετά από την αφύπνιση ή κατά τη διάρκεια νυχτερινών προκλητών αφυπνίσεων, σε ασθενείς με επιληψία της εγρήγορσης. Αντίθετα, στις επιληψίες του ύπνου, το ΗΕΓ τείνει να είναι φυσιολογικό κατά τη διάρκεια της εγρήγορσης, ενώ κατά τη διάρκεια του ύπνου παρουσιάζει εκσεσημασμένη αύξηση των μεσοκριτικών επιληπτικόμορφων εκφορτίσεων.

Φυσιολογική βάση της ενεργοποιητικής δράσης του σταδίου NREM του ύπνου επί των μεσοκριτικών επιληπτικόμορφων εκφορτίσεων

Τα νευρωνικά δίκτυα που προκαλούν την εγρήγορση, τη φάση NREM και τη φάση REM του ύπνου οδηγούν σε διαφορετικά φυσιολογικά χαρακτηριστικά που επηρεάζουν την πιθανότητα εμφάνισης επιληπτικών κρίσεων.17,18 Ο ύπνος NREM αποτελεί κατάσταση συγχρονισμού του ΗΕΓ και σχετικής διατήρησης του μυικού τόνου των αντιβαρυντικών μυών [antigravity muscle tone]. Οι συγχρονισμένες εκκρεμοειδείς μεταβολές (ταλαντώσεις) των φλοιωδών νευρώνων που γεννούν τις ατράκτους του ύπνου [sleep spindles], τα συμπλέγματα Κ και τα τονικά βραδέα κύματα του βασικού ρυθμού [tonic background slow waves] κατά τη διάρκεια του ύπνου NREM προάγουν τη διάδοση [propagation] των επιληπτικών κρίσεων. Αντίθετα, ο ύπνος REM χαρακτηρίζεται από αποσυγχρονισμό του ΗΕΓ και απώλεια του τόνου των γραμμωτών μυών. Ο αποσυγχρονισμός του ΗΕΓ εμποδίζει τη διάδοση μιας επιληπτικής κρίσης κατά τη διάρκεια της φάσης REM του ύπνου και της εγρήγορσης. Η διατήρηση του τόνου των αντιβαρυντικών μυών κατά τη διάρκεια της φάσης NREM του ύπνου επιτρέπει την εμφάνιση των σχετιζόμενων με τις επιληπτικές κρίσεις κινήσεων, ενώ η απουσία του κατά τη φάση REM αναστέλλει την κλινική έκφραση των επιληπτικών κρίσεων.

Οι Gloor και συνεργάτες 19 ήταν οι πρώτοι που υπέθεσαν ότι οι γενικευμένες εκφορτίσεις αιχμής -κύματος των πρωτοπαθώς γενικευόμενων αφαιρετικών επιληψιών γεννιούνταν από τα ίδια κυκλώματα με αυτά που παράγουν τις ατράκτους ύπνου. Σε ένα μοντέλο γενικευμένης επιληψίας σε γάτες, οι άτρακτοι ύπνου μπορούσαν να μετατραπούν σε εκφορτίσεις αιχμής -κύματος όταν οι νευρώνες του φλοιού καθίσταντο απαντητικοί στις θαλαμο-φλοιώδη σήματα που φυσιολογικά προκαλούσαν ατράκτους. Αυτή η «υπεραπαντητικότητα» των φλοιωδών νευρώνων οδηγούσε σε ένα μοτίβο μιας ανατροφοδοτικής [feedback] φλοιώδους αναστολής, αναπηδητικής [rebound] διέγερσης και επαναληπτικής ενδοφλοιικής διάχυσης της διέγερσης κατά τη διάρκεια της αιχμής, φαινόμενα ακολουθούμενα από ισχυρή θαλαμική ενεργοποίηση και την περαιτέρω ενίσχυση μιας συγχρονισμένης ταλάντωσης που επεκτεινόταν σε όλο τον εγκέφαλο [brain-wide], η οποία κατέληγε στις εκφορτίσεις συμπλεγμάτων αιχμής-κύματος. Οι Στεριάδης και συνεργάτες 18 έδειξαν ακολούθως ότι οι άτρακτοι του ύπνου γεννιούνται από νευρώνες εντός του δικτυωτού πυρήνα των θαλάμων [nucleus reticularis thalami] και από θαλαμο-φλοιικές και φλοιο-θαλαμικές ταλαντώσεις του νευρωνικού σήματος. Αυτά τα ρυθμικά μοτίβα γεννιούνται στους θαλαμικούς νευρώνες όταν το δυναμικό της μεμβράνης ρυθμίζεται σε επίπεδο στο οποίο «ξε- απενεργοποιείται» [de-inactivated] η ροή ιόντων ασβεστίου χαμηλού ουδού. Η βάθυνση του σταδίου NREM του ύπνου συσχετίζεται με προοδευτική υπερπόλωση των θαλαμο-φλοιικών νευρώνων. Ο ύπνος REM παράγεται εν μέρει από την άρση αναστολής των μεσογεφυρικών χολινεργικών κυττάρων, οδηγώντας σε αυξημένη στελεχιαία χολινεργική δράση προς τους θαλαμοφλοιικούς νευρώνες, προκαλώντας μια κατάσταση σχετικής φλοιικής ενεργοποίησης. Οι πειραματικές μελέτες συνεχίζουν να επιβεβαιώνουν την από μακρού διατυπωμένη υπόθεση, ότι οι άτρακτοι ύπνου και οι εκφορτίσεις αιχμής - κύματος μοιράζονται κοινά χαρακτηριστικά, στα οποία συμμετέχουν τα θαλαμο-φιλικά κυκλώματα.

Πολύ λιγότερα είναι γνωστά σχετικά με τον τρόπο κατά τον οποίο ο ύπνος επηρεάζει τις επιληπτικές κρίσεις και τις επιληπτικές εκφορτίσεις στις επιληψίες εστιακής έναρξης. Σε μια μελέτη διακρανιακού μαγνητικού ερεθισμού που αφορούσε 3 ασθενείς με νυχτερινή επιληψία του μετωπιαίου λοβού, διαπιστώθηκε σημαντική αύξηση της διαφλοιικής [αναστολής [intracortical inhibition] κατά τη διάρκεια της φάσης NREM.20 Οι μεταλλάξεις σε γονίδια που κωδικεύουν μονάδες των νικοτινικών υποδοχέων ακετυλοχολίνης (nAChR) των νευρώνων, οι οποίες ανευρίσκονται σε οικογένειες με αυτοσωματική επικρατητική νυχτερινή επιληψία του μετωπιαίου λοβού, οδηγούν σε αύξηση της λειτουργίας του υποδοχέα.21 Οι ερευνητές υπέθεσαν ότι η αυξημένη απάντηση στην ακετυλοχολίνη και η ενισχυμένη GABA-εργική λειτουργία μπορεί να αποτελούν τη βάση για την επιληπτογένεση στις νυχτερινές επιληψίες του μετωπιαίου λοβού. Περαιτέρω υποστήριξη για αυτή την υπόθεση παρέχεται από το ότι η καρβαμαζεπίνη (CBZ) δεσμεύεται εκλεκτικά στους υπερευαίσθητους μεταλλαγμένους υποδοχείς nAChR, στα πλαίσια των νυχτερινών επιληψιών του μετωπιαίου λοβού, γεγονός που μπορεί να εξηγεί γιατί το φάρμακο αυτό είναι αποτελεσματικό σε πολλές περιπτώσεις.22

ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΣΤΕΡΗΣΗΣ ΥΠΝΟΥ ΣΤΗΝ ΕΠΙΛΗΨΙΑ

Οι επιδράσεις της στέρησης ύπνου στην επιληψία έχουν αποτελέσει αντικείμενο μεγάλου όγκου έρευνας.23,24 Στην ανασκόπηση αυτή, ως ολική στέρηση ύπνου ορίζεται η απώλεια τουλάχιστον 24 ωρών ύπνου, ενώ οι βραχύτερες περίοδοι απώλειας ύπνου θεωρούνται ως μερική στέρηση ύπνου [partial sleep deprivation (PSD].

Επιδράσεις της στέρησης ύπνου στις επιληπτικές κρίσεις

Η στέρηση ύπνου έχει αναγνωρισθεί από μακρού ως εκλυτικός παράγοντας των επιληπτικών κρίσεων, αναφερόμενη ως τέτοιος σε έως και το 1/3 των ασθενών με επιληψία, πιο συχνά σε αυτούς με επιληψίες κατά την αφύπνιση.4,25,26 Μεταξύ71 ασθενών με επιληψία εστιακής έναρξης, οι πιθανότητες εμφάνισης επιληπτικής κρίσης την επόμενη ημέρα μειώνονταν για κάθε πρόσθετη ώρα ύπνου, κατά τη νύχτα που προηγείτο.25 Σε μια άλλη μελέτη, η διάρκεια του νυχτερινού ύπνου συσχετίστηκε με τη συχνότητα των επιληπτικών κρίσεων σε 14 ασθενείς με επιληψία του κροταφικού λοβού που τηρούσαν ημερολόγια ύπνου και επιληπτικών κρίσεων για διάστημα 2 ετών.26 Η πιθανότητα εμφάνισης επιληπτικής κρίσης ήταν σε στατιστικά σημαντικό βαθμό υψηλότερη μετά από μια νύχτα στέρησης ύπνου (τουλάχιστον κατά 1,5 ώρα λιγότερη από το συνήθη χρόνο) σε σύγκριση με το φυσιολογικό ύπνο. Τα ευρήματα αυτά προτείνουν ότι ακόμη και μια μέτριου βαθμού απώλεια ύπνου μπορεί να πυροδοτήσει επιληπτικές κρίσεις.

Επιδράσεις της στέρησης ύπνου στις μεσοκριτικές επιληπτικόμορφες εκφορτίσεις στο ΗΕΓ

Στην πρώτη συστηματική μελέτη, τα ΗΕΓ κατόπιν στέρησης ύπνου διενεργήθηκαν μετά από 26 έως 28 ώρες εγρήγορσης, σε 89 άτομα με ιστορικό τουλάχιστο μιας επιληπτικής κρίσης και φυσιολογικό ΗΕΓ ρουτίνας, σε 34 ασθενείς με επιληψία με σπασμούς και μεσοκριτικές επιληπτικόμορφες εκφορτίσεις στο ΗΕΓ ρουτίνας και σε 20 άτομα με νευρολογικές διαταραχές που δεν περιλάμβαναν επιληπτικές κρίσεις.27 Καταγράφτηκαν επιληπτικόμορφες ανωμαλίες στο 34%, 56% και 0% των συμμετεχόντων, αντίστοιχα. Αργότερα, η επίδραση της ολικής στέρησης ύπνου στο ΗΕΓ των ασθενών με διαφορετικούς τύπους επιληψίας μελετήθηκε επίσης.24 Για τους περισσότερους τύπους επιληπτικών κρίσεων, οι καταγραφές αυτόματου ύπνου και κατόπιν στέρησης ύπνου είχαν παρόμοια ποσοστά ενεργοποίησης των κρίσεων. Οι επιληπτικές κρίσεις ήταν πιο πιθανό να ενεργοποιούνται από τον ύπνο ή από τη στέρηση ύπνου σε ασθενείς με ιδιοπαθή γενικευμένη επιληψία, σε σχέση με ό,τι σε αυτούς με επιληψία εστιακής έναρξης.

Το κατά πόσον η ενεργοποίηση των μεσοκριτικών επιληπτικόμορφων εκφορτίσεων που παράγεται από την ολική στέρηση ύπνου οφείλεται στον ίδιο τον ύπνο (μεγαλύτερες ποσότητες καταγραφόμενου ύπνου, συγχυτικές επιδράσεις της μεγαλύτερης διάρκειας δειγματοληψίας) ή εξαιτίας του ότι η ολική στέρηση ύπνου ασκεί κάποια ανεξάρτητη ενεργοποιητική επίδραση έχει αποτελέσει αντικείμενο έντονης αντιπαράθεσης. Ορισμένοι έχουν ισχυριστεί ότι η ολική στέρηση ύπνου δεν παράγει μεγαλύτερη ενεργοποίηση σε σχέση με τον ίδιο τον ύπνο, ενώ άλλοι πιστεύουν ότι η ολική στέρηση ύπνου ενεργοποιεί τις μεσοκριτικές επιληπτικόμορφες εκφορτίσεις με τρόπο ανεξάρτητο από την επαγωγή του ύπνου. Οι Rowan και συνεργάτες διαπίστωσαν σημαντικά περισσότερες μεσοκριτικές επιληπτικόμορφες εκφορτίσεις κατά τη διάρκεια ολικής στέρησης ύπνου, σε σύγκριση με ΗΕΓ εγρήγορσης ρουτίνας και ΗΕΓ με φαρμακολογικά επαγόμενο ύπνο. Οι μεσοκριτικές επιληπτικόμορφες εκφορτίσεις καταγράφτηκαν σε ποσοστό 28% των συμμετεχόντων μόνο μετά από ολική στέρηση ύπνου, ενώ η ολική στέρηση ύπνου ενεργοποίησε νέα επιληπτική εστία στο 7% των περιπτώσεων.28 Καθώς η διαγνωστική συγκομιδή ως προς την καταγραφή μεσοκριτικών επιληπτικόμορφων εκφορτίσεων στα πλαίσια της επανάληψης της καταγραφής υπολογίστηκε ότι βρισκόταν στο εύρος μεταξύ 14% έως 19%, οι συγγραφείς συμπέραναν ότι τα ευρήματα τους ήταν απίθανο να οφείλονται σε συγχυτικές επιδράσεις της συχνότερης δειγματοληψίας [sampling effects]. Η πιο πρόσφατη προοπτική μελέτη επί 721 συμμετεχόντων που υποβλήθηκαν σε δεύτερο ΗΕΓ (ρουτίνας, φαρμακο-επαγόμενου ύπνου ή ολικής στέρησης ύπνου) μετά από αρχικό ΗΕΓ που δεν ήταν διαγνωστικό, διαπίστωσαν ένα σημαντικά μεγαλύτερο ποσοστό εμφάνισης μεσοκριτικών επιληπτικόμορφων εκφορτίσεων μετά από ολική στέρηση ύπνου, σε σύγκριση με ένα δεύτερο ΗΕΓ ρουτίνας (22,6% έναντι 9,5%).29 Οι συγκριτικές μελέτες επιβεβαιώνουν σε μεγάλο βαθμό ότι η ολική στέρηση ύπνου ενεργοποιεί τις μεσοκριτικές επιληπτικόμορφες εκφορτίσεις στο 23% έως 93% των ασθενών με βέβαιες επιληπτικές κρίσεις ή με υποψία επιληπτικών κρίσεων.30 Το κατά πόσον η PSD αποτελεί συγκρίσιμο ενεργοποιητικό παράγοντα απομένει προς απόδειξη.

ΔΡΑΣΕΙΣ ΤΩΝ ΑΝΤΙΕΠΙΛΗΠΤΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΣΤΟΝ ΥΠΝΟ

Τα αντιεπιληπτικά φάρμακα έχουν ποικίλες δράσεις στο νυχτερινό ύπνο και στην εγρήγορση, όπως απεικονίζεται στον Πίνακα 3. Μπορεί κανείς να υποθέσει ότι οι δράσεις των αντιεπιληπτικών φαρμάκων [antiepileptic drugs, AED], μπορεί να και οφείλεται εν μέρει σε ένα είδος καταπραϋντικής [consolatory effect] δράσης επί του ύπνου. Η καρβαμαζεπίνη είναι το πλέον εκτεταμένα μελετημένο AED. Οι μελέτες υποδηλώνουν ότι οι βραχυχρόνιες και μακροχρόνιες δράσεις της CBZ επί του ύπνου διαφέρουν. Για παράδειγμα, μια σκέτη δόση των 400 mg CBZ ελεγχόμενης απελευθέρωσης, σε ενήλικες με νέα διάγνωση επιληψίας του κροταφικού λοβού, καθώς και σε μάρτυρες, προκάλεσε σημαντική μείωση της φάσης REM του ύπνου και αυξημένες μεταβάσεις μεταξύ των σταδίων, καθώς και κατακερματισμό της φάσης REM του ύπνου, δράσεις που αναστάλθηκαν μετά από ένα μήνα θεραπείας.31 Ορισμένα από τα νεότερα AED μπορεί να έχουν ευνοϊκές επιδράσεις στο βάθος και στη συνέχεια του ύπνου, σύμφωνα με αναλύσεις πολυ-υπνογραφίας.

ΔΡΑΣΕΙΣ ΤΗΣ ΔΙΕΓΕΡΣΗΣ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΟΓΑΣΤΡΙΚΟΥ ΝΕΥΡΟΥ ΕΠΙ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ ΚΑΙ ΤΗΣ ΕΓΡΗΓΟΡΣΗΣ

Κατά τρόπο παρόμοιο με τα παραπάνω, η διέγερση του πνευμονογαστρικού νεύρου [vagal nerve stimulation, VNS] έχει μια ποικιλία δράσεων στον ύπνο και στην εγρήγορση. Έχουν παρατηρηθεί δράσεις βελτίωσης της αφύπνισης κατά την ημέρα και μεταβολές στην αρχιτεκτονική του ύπνου, συμπεριλαμβανομένης της μείωσης της φάσης REM του ύπνου και των αυξημένων αφυπνίσεων, της εμφάνισης εγρήγορσης μετά από την έναρξη του ύπνου και μείωση του σταδίου NREM 1 του ύπνου.32

-----------------------------------------------------------

Πίνακας 3. Δράσεις επί του ύπνου της χρόνιας θεραπείας με αντιεπιληπτικά φάρμακα 1

-----------------------------------------------------------

Η διέγερση σχετίζεται επίσης με μειώσεις στη ροή αέρα και την προσπάθεια αναπνοής, ταυτόχρονα με την ενεργοποίηση της συσκευής VNS. Μεταξύ 16 ασθενών με φαρμακολογικά μη αντιμετωπίσιμη επιληψία που υποβλήθηκαν σε πολυ-υπνογράφημα πριν και μετά από την τοποθέτηση του VNS, παρατηρήθηκε ένας δείκτης απνοιών-υποπνοιών (AHI) >5 σε 5 περιπτώσεις, ενώ μόνο σε μια υπήρχε τέτοια βαθμολογία πριν από την εμφύτευση.33 Παρόμοια ευρήματα έχουν αναφερθεί και σε παιδιά με επιληψία.34 Η μείωση της συχνότητας των ερεθισμάτων από τα 30 Hz στα 20 Hz φάνηκε ότι μειώνει τα αναπνευστικά συμβάματα που επάγονται από το VNS.35 Μια αξιολόγηση του ύπνου, συμπεριλαμβανομένου του ιστορικού του ύπνου ακολουθούμενου από διαγνωστικό πολυ-υπνογράφημα σε περιπτώσεις υποψίας για άπνοια του ύπνου, θα πρέπει να διενεργείται πάντα πριν από την εμφύτευση του VNS.

ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ ΣΤΗΝ ΕΠΙΛΗΨΙΑ

Έχουν αναφερθεί ποικίλες ανωμαλίες της αρχιτεκτονικής του ύπνου σε ασθενείς με επιληψία. Αυτές περιλαμβάνουν διάσπαση και αστάθεια της φάσης REM του ύπνου με μειωμένο ποσοστό του χρόνου ύπνου που καταναλώνεται σε φάση REM, αυξημένες αφυπνίσεις μετά από την έναρξη του ύπνου, παράταση του χρόνου μέχρι την έναρξη του ύπνου ή μέχρι την εμφάνιση του ύπνου REM και αυξημένο αριθμό ηλεκτροεγκεφαλογραφικών (φλοιικών) αφυπνίσεων [arousals], ολικών αφυπνίσεων [awakenings] και μεταβάσεων μεταξύ των σταδίων.36 Τα ευρήματα αυτά ισχύουν ακόμη και χωρίς να υπάρχουν επιληπτικές κρίσεις και παρατηρούνται σε ασθενείς με ιδιοπαθή γενικευμένη επιληψία και με επιληψία του κροταφικού λοβού, ιδίως στην τελευταία περίπτωση. Η οργάνωση του ύπνου φαίνεται ότι είναι πιο αρνητικά επηρεασμένη στην επιληψία του κροταφικού λοβού σε σχέση με ό,τι στις επιληψίες του μετωπιαίου λοβού, καθώς στην πρώτη εμφανίζεται μεγαλύτερος χρόνος παραμονής σε εγρήγορση μετά την έναρξη του ύπνου, περισσότερες αφυπνίσεις και μη βάθυνση του ύπνου NREM, καθώς και μη αποδοτικότητα του ύπνου και μείωση της περιεκτικότητας του ύπνου σε στάδιο NREM 3.7,15

Οι νυχτερινές γενικευμένες κινητικές κρίσεις [generalized motor seizures] σε ενήλικες με ιδιοπαθή γενικευμένη επιληψία ή με επιληψία εστιακής έναρξης μειώνουν τον ολικό χρόνο ύπνου και το χρόνο φάσης REM, παρατείνουν το χρόνο μέχρι την εμφάνιση της φάσης REM και αυξάνουν τα στάδια NREM 1 και NREM 2 του ύπνου το χρόνο εγρήγορσης μετά την έναρξη του ύπνου και τις παθολογικές αφυπνίσεις.15,36,37 Σε μια συνεχή εικονο-ηλεκτροεγκεφαλογραφική καταγραφή μιας σειράς ασθενών με επιληψία κροταφικού λοβού, διαπιστώθηκε σημαντική μείωση της φάσης REM του ύπνου κατά τις νύχτες μετά από εμφάνιση επιληπτικής κρίσης κατά την ημέρα, ακόμη μεγαλύτερη μείωση της φάσης REM κατά τις νύχτες εμφάνισης επιληπτικών κρίσεων και το μεγαλύτερο βαθμό καταστολής της φάσης REM κατά τις νύχτες κατά τις οποίες η επιληπτική κρίση εμφανίστηκε νωρίς μετά την έναρξη της περιόδου ύπνου, πριν από την πρώτη εμφάνιση του σταδίου REM.38 Τόσο οι κρίσεις κατά την ημέρα όσο και οι νυχτερινές κρίσεις παρέτειναν το χρόνο μετά την εμφάνιση του ύπνου REM. Οι κρίσεις κατά τη νύχτα, αλλά όχι και οι κρίσεις κατά την ημέρα αύξησαν το στάδιο NREM 1 και μείωσαν το στάδιο βαθύτερου ύπνου NREM 3. Τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν ότι ο ύπνος στον επιληπτικό εγκέφαλο είναι εγγενώς ασταθής και η αστάθεια αυτή προάγει τις επιληπτικές κρίσεις, οι οποίες με τη σειρά τους, κατακερματίζουν τον ύπνο και αυτοενισχύεται έτσι η επιληπτική παθοφυσιολογία.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ ΣΤΗΝ ΕΠΙΛΗΨΙΑ

Η υπέρμετρη υπνηλία κατά την ημέρα είναι η συνηθέστερη σχετιζόμενη με τον ύπνο αιτίαση μεταξύ των ατόμων με επιληψία, αποδιδόμενη τυπικά στις δράσεις των αντιεπιληπτικών φαρμάκων και των επιληπτικών κρίσεων. Αρκετές μελέτες έχουν δείξει ότι το 1/3 έως το 1/2 του πληθυσμού των ατόμων με επιληψία αναφέρουν υπέρμετρη υπνηλία κατά την ημέρα.39,40 Η βαθμολογία στην Κλίμακα Υπνηλίας του Epworth της τάξης του 10 ή μεγαλύτερη παρατηρούνται σε έως και το 1/4 των ασθενών με επιληψία.13,41 Σε μια πρόσφατη μελέτη, μόνο το 39% των 108 ασθενών με επιληψία βαθμολόγησαν τον ύπνο τους ως «πάντα καλό» σε σύγκριση με το 79% των 100 υγιών μαρτύρων.42 Οι ασθενείς με επιληψία είχαν σημαντικά περισσότερες πιθανότητες να αναφέρουν νυχτερινές αφυπνίσεις ή αφυπνίσεις νωρίς το πρωί, ακόμη και όταν οι ολικές χρόνου ώρες ύπνου τους ήταν συγκρίσιμες με αυτές των μαρτύρων. Μεταξύ των 586 ενηλίκων με επιληψία, διαπιστώθηκε μια διπλάσια αύξηση του επιπολασμού προβλημάτων του ύπνου σε ασθενείς, σε σύγκριση με ταιριαστούς ως προς την ηλικία υγιείς μάρτυρες (39% έναντι 18%), ενώ η παρουσία προβλημάτων του ύπνου επηρέαζε αρνητικά την ποιότητα ζωής.43

Παρά τη συχνή αυτοαναφερόμενη έντονη υπνηλία και καταστολή στα άτομα με επιληψία, είναι εκπληκτικά λίγες οι μελέτες που έχουν μετρήσει αντικειμενικά αυτή τη συχνή αιτίαση. Μεταξύ 30 ασθενών με επιληψία υπό αγωγή που υποβλήθηκαν σε δοκιμασία πολλαπλής καταγραφής του χρόνου μέχρι την επέλευση του ύπνου [multiple sleep latency testing], ο μέσος χρόνος επέλευσης του ύπνου [mean sleep latency, MSL] διαπιστώθηκε ότι ήταν 8,4 λεπτά, οριακός σύμφωνα με τα πρότυπα κριτήρια.44 Στο 10% των περιπτώσεων υπήρχε παθολογική υπερυπνία (MSL<5 λεπτών). Με τη χρήση της δοκιμασίας διατήρησης της εγρήγορσης [awake maintenance task], οι ασθενείς με επιληψία υπό αγωγή είχαν σε στατιστικά σημαντικό βαθμό περισσότερη υπνηλία, με μέση ολική βαθμολογία υπνηλίας της τάξης των 101 δευτερολέπτων κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας διάρκειας των 360 δευτερολέπτων, σε σύγκριση με αντίστοιχο χρόνο κάτω των 12 δευτερολέπτων σε ασθενείς με επιληψία που δεν λάμβαναν αγωγή, σε ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση και σε φυσιολογικούς μάρτυρες.45

ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΙΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ ΣΤΗΝ ΕΠΙΛΗΨΙΑ

Οι πρωτοπαθής διαταραχές του ύπνου επηρεάζουν επίσης την προσοχή [vigilance], την ποιότητα του ύπνου και την ποιότητα ζωής στα άτομα με επιληψία. Πρόσφατες αναφορές υποδηλώνουν ότι η αποφρακτική άπνοια του ύπνου [obstructive sleep apnea, OSA] μπορεί να είναι πιο συχνή σε ασθενείς με επιληψία, σε σχέση με ό,τι πιστευόταν. Με τη χρήση πολυ-υπνογραφήματος, το 33 έως το 39% των ασθενών (50% των αντρών και 19% των γυναικών) με μη φαρμακολογικά αντιμετωπίσιμη επιληψία εστιακής έναρξης χωρίς αιτιάσεις περί τον ύπνο παρουσίαζαν OSA, οριζόμενη από την ύπαρξη ενός AHI άνω του 10.46 Οι ασθενείς με επιληψία και OSA είχαν περισσότερες πιθανότητες να είναι άντρες, να έχουν μεγαλύτερο δείκτη μάζας σώματος και ιστορικό ροχαλητού, παρατηρημένες άπνοιες ή νυχτερινές επιληπτικές κρίσεις. Στους ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας με επιληψία, η παρουσία άπνοιας του ύπνου συσχετιζόταν με επιδείνωση του ελέγχου των επιληπτικών κρίσεων ή με κρίσεις όψιμης έναρξης.47 Αρκετοί μηχανισμοί μπορεί να συνεισφέρουν στην αυξημένη συχνότητα της OSA μεταξύ των ατόμων με επιληψία. Σε αυτούς περιλαμβάνεται η ανεπιθύμητη δράση των κατασταλτικών του κεντρικού νευρικού συστήματος, όπως τα βαρβιτουρικά και οι βενζοδιαζεπίνες και πιθανώς και η φαινυτοΐνη, αναφορικά με τον τόνο των μυών των ανώτερων αεροφόρων οδών, η αύξηση του σωματικού βάρους που σχετίζεται με ορισμένα AED, η μειωμένη σωματική δραστηριότητα των ατόμων με επιληψία και οι ενδοκρινολογικές διαταραχές συνοσηρότητας, όπως ο υποθυρεοειδισμός, και το σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών.

Η θεραπεία της OSA έχει δειχθεί ότι βελτιώνει τον έλεγχο των επιληπτικών κρίσεων στο 40 έως 86% των ενηλίκων ασθενών με επιληψία και OSA.13,48,49 Ο κατακερματισμός του ύπνου, η στέρηση ύπνου, η εγκεφαλική υποξαιμία, η μειωμένη καρδιακή παροχή και οι καρδιακές αρρυθμίες μπορεί να είναι υπεύθυνες για τις παραπάνω παρατηρήσεις. Επιπρόσθετα, η θεραπεία της OSA με συνεχή θετική πίεση των αεροφόρων οδών, σε ασθενείς με επιληψία εστιακής έναρξης και παθολογικό ΗΕΓ όχι μόνο επαναφέρει στο φυσιολογικό τον AHI, αλλά προκαλεί και εκσεσημασμένη μείωση στον ρυθμό εμφάνισης των αιχμών.50 Τα ευρήματα αυτά υποστηρίζουν την ιδέα ότι η διαταραχή της αναπνοής κατά τον ύπνο και οι διαταραχές του ύπνου γενικότερα αυξάνουν τη διεγερσιμότητα εντός του επιληπτικού εγκεφάλου.

----------------------------------------------------------

Εικόνα 1. Διαδοχικά χρονικά παράθυρα των 10 δευτερολέπτων που αντιστοιχούν σε επιληπτική κρίση που ξεκινά από τον αριστερό μετωπιαίο λοβό, απεικονιζόμενα με ένα συνδυασμό ηλεκτροδίων 18 καναλιών. Το βέλος υποδεικνύει την έναρξη της επιληπτικής κρίσης (Α) με παροξυσμική ταχεία δραστηριότητα στην περιοχή του αριστερού μετωπιαίου λοβού. Η κλινική έναρξη (τονική σύσπαση του δεξιού άνω άκρου) εμφανίζεται περίπου 7 δευτερόλεπτα αργότερα (Β),

Εικόνα 1 (συνέχεια) και εξελίσσεται σε τονική δραστηριότητα, όπως απεικονίζεται κατά το τέλος του συμβάματος (Γ).

----------------------------------------------------------

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΝΥΧΤΕΡΙΝΩΝ ΕΠΙΛΗΠΤΙΚΩΝ ΚΡΙΣΕΩΝ, ΠΑΡΑΫΠΝΙΩΝ ΚΑΙ ΑΛΛΩΝ ΠΑΡΟΞΥΣΜΙΚΩΝ ΣΥΜΒΑΜΑΤΩΝ

Στις επιληπτικές κρίσεις του μετωπιαίου λοβού συχνά θα τεθεί λανθασμένα η διάγνωση νυχτερινών τρόμων, υπνοβασίας ή εφιαλτών. Στο μεγαλύτερο ποσοστό των προγενέστερα μη διαγνωσμένων επιληψιών κατά τον ύπνο σε παιδιά στην πραγματικότητα πρόκειται για νυχτερινή επιληψία του μετωπιαίου λοβού. Αντίθετα με τις παραϋπνίες, οι επιληπτικές κρίσεις του μετωπιαίου λοβού κατά τη νύχτα θα εμφανίζουν ειδικά τα εξής χαρακτηριστικά: (1) αιφνίδια, εκρηκτική αφύπνιση του ασθενούς από το στάδιο NREM 2 του ύπνου, (2) συνοδεύονται από παρατεινόμενη ασύμμετρη ή τονική θέση των άκρων και υπερκινητικές συμπεριφορές συμπεριλαμβανομένης της ανύψωσης του κορμού, της ποδηλατικής κίνησης των κάτω άκρων και των λακτισμάτων, (3) τείνουν να είναι στερεότυπες στην εμφάνιση για το συγκεκριμένο ασθενή, (4) είναι σύντομης διάρκειας, τυπικά της τάξης των 20 έως 30 δευτερολέπτων (5) συσχετίζονται με διατήρηση της επίγνωσης, (6) δεν εμφανίζουν μετακριτική σύγχυση ή αμνησία και (7) δεν καταγράφεται συνοδός ηλεκτροεγκεφαλογραφική κριτική δραστηριότητα από το ΗΕΓ κρανίου.51

Απαιτείται ειδικός σχεδιασμός κατά τη διενέργεια πολυ-υπνογραφήματος σε ασθενείς με επιληψία ή μη διαγνωσμένα παροξυσμικά συμβάματα που σχετίζονται με τον ύπνο. Η αναγνώριση επιληπτικών κρίσεων κατά τη διάρκεια του πολυ-υπνογραφήματος είναι δύσκολη λόγω του περιορισμένου αριθμού καναλιών που κατανέμονται στο ΗΕΓ. Η ανίχνευση της δραστηριότητας στο εργαστήριο του ύπνου θα είναι καλύτερη όταν χρησιμοποιούνται συνδυασμοί εκτεταμένων ηλεκτροεγκεφαλογραφικών ηλεκτροδίων, καθώς και ανάλυση της καταγραφής εικόνας (βίντεο). Σε μια μελέτη που συνέκρινε την αναγνώριση επιληπτικών κρίσεων μεταξύ της καταγραφής 8 καναλιών και της καταγραφής 18 καναλιών του ΗΕΓ, ο ηλεκτροεγκεφαλογραφιστής είχε μεγαλύτερη ικανότητα προσδιορισμού των επιληπτικών κρίσεων με τον πιο εκτεταμένο συνδυασμό, όπως απεικονίζεται στις Εικόνες 1 και 2.52 Η ανίχνευση επιληπτικών κρίσεων και ο εντοπισμός τους δεν ήταν ιδανικός με τη χρήση συντομευμένων καταγραφών ΗΕΓ, ιδίως για τις κρίσεις του μετωπιαίου λοβού, οι οποίες όμως συγχέονται πιο συχνά με τις παραϋπνίες. Η «κλίμακα επιληψίας του μετωπιαίου λοβού και παραϋπνίας» [Frontal Lobe Epilepsy and Parasomnias Scale] μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως βοήθημα για τον εργαστηριακό έλεγχο ώστε να προσδιοριστούν οι ασθενείς με νυχτερινές επιληψίες του μετωπιαίου λοβού.53 Η βαθμολογία 0 ή χαμηλότερη είναι πολύ απίθανο να εμφανίζεται στην επιληψία, ενώ οι ασθενείς με βαθμολογία 3 ή μεγαλύτερη γενικά πάσχουν από επιληψία. Για τα άτομα με βαθμολογία +1 έως +3 στην κλίμακα επιληψίας του μετωπιαίου λοβού και παραϋπνίας, συστήνονται η συνεχής εικονο-ηλεκτροεγκεφαλογραφική καταγραφή ή η πολυ-υπνογραφία. Ο Πίνακας 4 περιέχει τη διαφορική διάγνωση των παροξυσμικών νυχτερινών συμβαμάτων.

----------------------------------------------------------

Εικόνα 2. Η ίδια επιληπτική κρίση με αυτή της εικόνας 1 όπως απεικονίζεται σε ένα συνδυασμό πολυ-υπνογραφήματος ρουτίνας, σε χρονικά παράθυρα των 30 δευτερόλεπτων. Σημειώστε ότι η έναρξη της ηλεκτροεγκεφαλογραφικής κρίσης (Α) δεν γίνεται αντιληπτή και η μόνη ένδειξη για την παρουσία επιληπτικής κρίσης είναι η εμφάνισης ενός βραχείας διάρκειας κινητικού παρασίτου τύπου ηλεκτρομυογραφήματος, από την κλονική δραστηριότητα του δεξιού άνω άκρου (Β) κατά το πέρας του συμβάματος.

----------------------------------------------------------

Πίνακας 4 Διαφορική διάγνωση των παροξυσμικών συμπεριφορικών συμβαμάτων κατά τον ύπνο

----------------------------------------------------------

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Πάνω από ένας αιώνας ερευνητικής εργασίας έχει επιβεβαιώσει τη θεμελιώδη σύνδεση μεταξύ ύπνου και επιληψίας. Ο ύπνος αποτελεί σημαντικό παράγοντα επηρεασμού των μεσοκριτικών εκφορτίσεων και των επιληπτικών κρίσεων. Τα άτομα με επιληψία είναι προδιατεθειμένα σε αστάθεια του ύπνου. Η στέρηση ύπνου και η μη αναγνώριση ή η μη θεραπεία των διαταραχών του ύπνου αυξάνουν την πιθανότητα υπνηλίας κατά τη διάρκεια της ημέρας και επιληπτικών κρίσεων. Οι παρατηρήσεις αυτές τονίζουν τη σημασία της αξιολόγησης, ως ρουτίνα, του ύπνου και των αιτιάσεων ως προς την εγρήγορση, μεταξύ όλων των πασχόντων από επιληψία.

ΠΕΡΙΛΗΨΗ ΠΡΩΤΟΤΥΠΟΥ

Over a century of work has confirmed crucial links between sleep and epilepsy. Seizures and some antiepileptic drugs (AEDs) adversely affect the continuity of sleep. However, sleep is fr